Eine Kehlkopfstenose ist eine Verengung des Kehlkopfs, die das Atmen erschweren und auch die Stimme beeinträchtigen kann. Sie kann bei der Geburt vorhanden sein oder sich später entwickeln, oft nach einem Atemschlauch, einer Verletzung, einer Infektion oder einer lang anhaltenden Reizung. Viele Menschen mit Kehlkopfstenose bemerken pfeifende Atmung, Kurzatmigkeit, Heiserkeit oder frühe Anzeichen der Kehlkopfstenose beim Trinken, bei körperlicher Anstrengung oder bei einer Erkältung. Nicht alle machen dabei dieselben Erfahrungen, aber eine schwere Kehlkopfstenose kann lebensbedrohlich werden, wenn die Atemwege zu eng werden. Die Behandlung hängt von der Ursache und dem Schweregrad ab und kann Medikamente, eine Erweiterung der Atemwege oder eine Operation umfassen. Manche Menschen brauchen auch dringend eine Unterstützung der Atemwege.
Wie viele Menschen leben mit Laryngostenosis?
Derzeit gibt es keine einzelne verlässliche Schätzung dafür, wie viele Menschen weltweit oder in den Vereinigten Staaten mit einer Laryngostenose leben. Die meisten veröffentlichten Studien erfassen nur bestimmte Formen oder Ursachen der Erkrankung, sodass Fachleute keine klare, allgemein anerkannte globale oder US-amerikanische Zahl haben.
Überblick
LaryngostenosisSymptome
Laryngostenose verursacht oft ein lautes Atmen, Atemnot und eine heisere oder schwache Stimme. Viele Menschen mit Laryngostenose bemerken auch einen chronischen Husten oder Schwierigkeiten, Schleim abzuhusten. Frühe Symptome der Laryngostenose können sich bei Aktivität, beim Essen oder bei Infektionen verschlimmern.
Ausblick und Prognose
Für viele Menschen mit Laryngostenose ist die Aussicht gut, wenn die Verengung früh behandelt wird. Manche benötigen mehr als einen Eingriff, besonders wenn das Narbengewebe zurückkehrt. Eine fortlaufende Nachsorge hilft, Atmung, Stimme und Alltag zu schützen.
Ursachen und Risikofaktoren
Eine Laryngostenose kann von Geburt an bestehen, weil sich die Atemwege früh anders entwickeln, oder später nach einem Beatmungsschlauch, einer Operation, einer Verletzung, einer Infektion, Reflux, Bestrahlung oder einer autoimmunen Entzündung entstehen. Rauchen und wiederholte Reizungen können das Risiko erhöhen.
Genetische Einflüsse
Genetik ist bei der Laryngostenose meist kein wesentlicher Faktor. Die meisten Fälle sind nicht vererbt, obwohl einige Menschen mit angeborener Laryngostenose ein zugrunde liegendes genetisches Syndrom oder eine Entwicklungsstörung haben können, die auch die Atemwege betrifft.
Diagnose
Die Kehlkopfstenose wird anhand der Beschwerden, einer Untersuchung des Kehlkopfs sowie einer Bildgebung oder einer Untersuchung mit einer Kamera zur Beurteilung der Atemwege diagnostiziert. Ärztinnen und Ärzte können auch die Atmung und den Sauerstoffgehalt überprüfen. Die Diagnose kann je nach Alter und Ursache unterschiedlich ausfallen.
Behandlung und Medikamente
Die Behandlung der Laryngostenose hängt davon ab, wie stark die Atemwege verengt sind und wodurch sie verursacht wurde. Viele Menschen benötigen Verfahren zur Erweiterung der Atemwege, eine Laserbehandlung oder eine Operation, um Narbengewebe zu entfernen und das Atmen zu erleichtern. Einige brauchen außerdem eine Behandlung von Reflux, Infektionen oder Entzündungen.
Symptome
Bei einer Laryngostenose kann deine Atmung rauer klingen oder sich anstrengender anfühlen, besonders bei Bewegung, Weinen oder einer Atemwegsinfektion. Viele Menschen mit Laryngostenose bemerken auch eine heisere Stimme, wiederkehrende Episoden, die wie Krupp oder Giemen wirken, oder Schwierigkeiten, mit der üblichen Aktivität mitzuhalten. Die frühen Symptome einer Laryngostenose können leicht übersehen werden, weil sie anfangs kommen und gehen können. Die Symptome unterscheiden sich von Person zu Person und können sich im Laufe der Zeit verändern.
Ein hoher oder rauer Ton beim Einatmen ist eines der häufigsten Symptome. Er kann beim Weinen, bei Bewegung oder bei einer Erkältung lauter werden, weil sich die Atemwege noch weiter verengen.
Menschen mit Laryngostenose geraten beim Treppensteigen, zügigen Gehen oder vielen Gesprächen möglicherweise schneller außer Atem als erwartet. Für viele bedeutet das, dass alltägliche Aufgaben mehr Anstrengung kosten als früher.
Die Stimme kann heiser, schwach, hauchig oder angestrengt klingen. Manche merken, dass längeres Sprechen anstrengend ist oder dass sie ihre Stimme in einem lauten Raum nicht erheben können.
Ein lang anhaltender Husten oder ein pfeifendes Geräusch kann auftreten und wird manchmal mit Asthma verwechselt. Es können auch wiederholte Episoden auftreten, die wie Krupp aussehen, besonders bei Kindern.
Wie Betroffene Laryngostenosis normalerweise zuerst bemerken?
Wie eine Laryngostenose zuerst auffällt, hängt vom Alter und von der Ursache ab. Das früheste Anzeichen ist meist eine auffällige Atmung, vor allem ein hoher Pfeifton, der Stridor genannt wird und bei Weinen, beim Trinken, bei körperlicher Anstrengung oder bei einer Erkältung oft lauter wird. Viele Menschen mit Laryngostenose oder die Eltern betroffener Säuglinge bemerken zuerst, dass das Atmen schwerer zu sein scheint als erwartet, zusammen mit einer schwachen oder heiseren Stimme, Trinkschwierigkeiten, häufigem Husten oder Atemnot, die mit Asthma oder wiederkehrendem Pseudokrupp verwechselt werden kann. In schwereren Fällen sind die ersten Anzeichen einer Laryngostenose eine deutliche Atemnot, Atempausen, eine schlechte Gewichtszunahme oder bläuliche Lippen oder Haut, die sofortige medizinische Hilfe erfordern.
Arten von Laryngostenosis
Laryngostenose bedeutet eine Verengung in einem Teil des Kehlkopfs, und wie sie sich im Alltag anfühlt, hängt oft davon ab, wo diese Verengung liegt. Bei einer Verengung nahe den Stimmbändern fällt vielleicht vor allem eine schwache oder heisere Stimme auf, während eine andere Person eher durch pfeifende Atmung oder Atemnot bei Belastung beeinträchtigt ist. Die Beschwerden sehen nicht bei allen gleich aus. Wenn Ärztinnen und Ärzte von Formen der Laryngostenose sprechen, meinen sie meist den Teil des Kehlkopfs, der verengt ist.
Supraglottisch
Diese Form betrifft den oberen Teil des Kehlkopfs, oberhalb der Stimmbänder. Betroffene können pfeifende Atmung, Schluckbeschwerden oder ein Erstickungsgefühl bemerken, vor allem beim Essen oder im Liegen nach hinten. Die Stimme kann weniger beeinträchtigt sein als bei Formen, die näher an den Stimmbändern liegen.
Glottisch
Diese Form betrifft den Bereich der Stimmbänder selbst. Heiserkeit, eine schwache Stimme, rasche Ermüdbarkeit beim Sprechen und Atemprobleme sind häufig, weil dieser Bereich sowohl für den Klang als auch für den Luftstrom wichtig ist. Manche merken, dass längeres Sprechen besonders anstrengend ist.
Subglottisch
Diese Form liegt direkt unter den Stimmbändern und gehört zu den häufiger vorkommenden Varianten der Laryngostenose. Sie verursacht oft ein raues, hoch klingendes Atemgeräusch und Atemnot, manchmal zuerst bei Bewegung, Weinen oder einer Atemwegsinfektion bemerkt. Die Stimme kann im Vergleich zu einer glottischen Verengung recht normal klingen.
Posteriore glottisch
Diese Form betrifft den hinteren Teil des Stimmbereichs und ist oft mit Narbenbildung verbunden. Atemprobleme fallen meist stärker auf als Veränderungen der Stimme, obwohl manche Betroffene auch Heiserkeit haben oder das Gefühl, nicht tief durchatmen zu können. In schwereren Fällen kann schon leichte Aktivität dazu führen, dass jemand außer Atem gerät.
Kann ich den Beginn der Symptome verlangsamen?
Meistens nein: Bei einer Laryngostenose gibt es keine starken Belege dafür, dass sich der Beginn der Symptome durch Änderungen des Lebensstils zuverlässig verzögern lässt, vor allem dann nicht, wenn die Verengung im Rachen von Geburt an vorhanden ist oder durch Narbenbildung entstanden ist. Bei manchen Menschen können das Vermeiden von Rauchen und Vaping, das Einschränken anderer Reizstoffe für die Atemwege, die Behandlung von saurem Reflux, wenn er Teil des Problems ist, und eine schnelle Versorgung nach einer Verletzung oder Infektion des Rachens dazu beitragen, das Risiko einer Verschlimmerung zu senken. Das ist jedoch nicht dasselbe wie das Verhindern der Erkrankung, und die Belege sind begrenzt. Die sinnvollste medizinische Maßnahme ist eine frühe Abklärung, wenn Heiserkeit, pfeifende Atmung oder Atemnot beginnt, denn eine frühere Behandlung der Verengung kann Atmung und Stimme verbessern, auch wenn sie keinen späteren Krankheitsbeginn versprechen kann.
Was die Genetik dir über Symptome verraten kann
Bei den meisten Menschen kann die Genetik die Symptome einer Laryngostenose nicht klar vorhersagen, weil diese Erkrankung oft eher mit einer Verletzung der Atemwege, einer Entzündung, Narbenbildung oder einer bei der Geburt vorhandenen strukturellen Auffälligkeit zusammenhängt als mit einer einzelnen Genveränderung. Bei der kleineren Gruppe mit angeborener oder syndromassoziierter Verengung der Atemwege können genetische Unterschiede manchmal erklären, warum die Symptome schon sehr früh im Leben beginnen, warum die Verengung schwerer ausgeprägt ist oder warum neben den Atem- oder Stimmproblemen weitere gesundheitliche Probleme auftreten. Selbst dann erzählen die Gene meist nicht die ganze Geschichte. Deshalb können zwei Menschen mit derselben zugrunde liegenden genetischen Erkrankung dennoch unterschiedliche Symptome und unterschiedliche Schweregrade haben.
Ursachen und Risikofaktoren
Narbenbildung nach einer Verletzung oder anhaltende Schwellung ist eine häufige Ursache der Laryngostenose. Zu den häufigen Risikofaktoren für Laryngostenose gehören ein über längere Zeit verwendeter Beatmungsschlauch, eine Operation oder Verletzung im Halsbereich sowie anhaltende Reizung durch Reflux, Infektionen oder eine Autoimmunerkrankung. Manche Babys werden mit einem engen Kehlkopf geboren, und einige vererbte Erkrankungen können dies wahrscheinlicher machen. Rauchen und regelmäßige Belastung durch Staub, Rauch oder chemische Dämpfe können die Wahrscheinlichkeit weiterer Reizungen und einer zunehmenden Verengung im Laufe der Zeit erhöhen. Einige Risiken sind veränderbar, das heißt, du kannst sie beeinflussen, andere nicht.
Was sind die häufigsten Ursachen oder Risikofaktoren?
Die häufigste Ursache für eine Laryngostenose, also eine verengte Kehlkopfluft, ist Narbengewebe nach einem Beatmungsschlauch, der lange Zeit eingelegt war oder mehr als einmal eingeführt wurde. Weitere häufige Risikofaktoren sind Operationen oder Verletzungen am Hals oder Nacken, eine Strahlenbehandlung, langfristige Reizungen durch Magensäure, die in den Rachen aufsteigt, Rauchen und bei manchen Babys die Geburt mit einer bereits engen Kehlkopfluft. Meist handelt es sich nicht um eine vererbte genetische Erkrankung.
Umwelt- und biologische Risikofaktoren
Wenn Menschen fragen, wodurch eine Laryngostenose verursacht wird, sind die wichtigsten Risikofaktoren Dinge, die die Atemwege verletzen oder entzünden und dann mit Narbenbildung abheilen. Ärzte ordnen diese Risiken oft in innere (biologische) und äußere (Umwelt-)Faktoren ein.
Ein Beatmungsschlauch, der viele Tage an Ort und Stelle bleibt, kann auf die Schleimhaut des Kehlkopfs drücken und sie verletzen. Wenn der Bereich abheilt, kann Narbengewebe entstehen und eine Laryngostenose sich entwickeln.
Operationen, Tracheostomie, eine schwierige notfallmäßige Anlage eines Atemwegs oder ein direkter Schlag auf den Hals können empfindliches Gewebe schädigen. Das erhöht die Wahrscheinlichkeit einer späteren Einengung, besonders wenn die Schwellung stark ist oder Eingriffe wiederholt werden.
Früh geborene Babys haben oft einen kleineren, empfindlicheren Atemweg. Wenn sie zusätzlich Beatmungsunterstützung brauchen, ist das Risiko für eine Laryngostenose höher.
Erkrankungen, die eine anhaltende Entzündung in den Atemwegen verursachen, einschließlich einiger immunbedingter Erkrankungen, können den Kehlkopf langsam verdicken und vernarben. Diese Art von Entzündung kann die Atemwege im Laufe der Zeit einengen.
Genetische Risikofaktoren
Atemgeräusche oder Probleme beim Trinken können sehr früh auffallen, wenn eine Laryngostenose mit einer von Geburt an bestehenden Erkrankung zusammenhängt. Die meisten Laryngostenosen sind nicht klar erblich bedingt, aber genetische Faktoren können eine Rolle spielen, wenn sich die Atemwege vor der Geburt nicht in der üblichen Weise entwickelt haben oder wenn die Laryngostenose Teil eines umfassenderen Syndroms ist. Einige Risikofaktoren werden über die Gene vererbt. In isolierten Fällen ist die genaue genetische Ursache oft unbekannt, sodass die genetischen Ursachen der Laryngostenose bei syndromalen Formen am besten verstanden sind.
Isolierte angeborene Form: Manche Babys werden mit einem engeren Bereich im oder direkt unterhalb des Kehlkopfs geboren, weil sich die Atemwege vor der Geburt anders entwickelt haben. Wenn das ohne weitere gesundheitliche Probleme auftritt, lässt sich oft keine einzelne genetische Ursache finden.
22q11.2-Deletion: Diese Veränderung eines Chromosoms kann die Entwicklung der Strukturen im Rachen und in den Atemwegen vor der Geburt beeinflussen. Kinder mit einem 22q11.2-Deletion-Syndrom haben ein höheres Risiko für eine Verengung der Atemwege, einschließlich Laryngostenose.
Down-Syndrom: Das Down-Syndrom ist mit kleineren oberen Atemwegen und Unterschieden im Gewebe und Knorpel rund um den Kehlkopf verbunden. Diese Merkmale können das Risiko für eine Laryngostenose erhöhen oder die Verengung deutlicher machen.
CHARGE-Syndrom: Das CHARGE-Syndrom kann die normale Entwicklung von Kopf, Hals und Atemwegen stören. Bei manchen Kindern mit CHARGE kommt es zu einer Verengung im Bereich des Larynx oder der benachbarten Atemwege.
Speicherkrankheiten: Bei einigen erblichen Speicherkrankheiten, einschließlich Mukopolysaccharidosen, lagern sich bestimmte Moleküle im Laufe der Zeit im Gewebe ab. Diese Ablagerungen können die Atemwege verdicken und versteifen, was zu einer Laryngostenose führen kann.
Familienanamnese: Eine familiäre Vorgeschichte mit angeborenen Veränderungen der Atemwege oder ein bekanntes genetisches Syndrom kann die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass einer Laryngostenose eine erbliche Ursache zugrunde liegt. Das ist besonders relevant, wenn die Laryngostenose zusammen mit anderen angeborenen Veränderungen oder Entwicklungsauffälligkeiten auftritt.
Lebensstil-Risikofaktoren
Lebensgewohnheiten sind nicht die Hauptursache vieler Fälle von Larynxstenose, aber sie können die Reizung der Atemwege, Schwellungen und die Symptomlast verstärken. Bei Menschen, die bereits einen verengten Kehlkopf haben, können tägliche Gewohnheiten das Atmen, die Belastung der Stimme, Reflux und die Erholung nach der Behandlung beeinflussen. Wenn du verstehst, wie sich der Lebensstil auf die Larynxstenose auswirkt, kannst du Schübe verringern und die Symptomkontrolle unterstützen.
Rauchen reizt die Schleimhaut des Kehlkopfs und kann Entzündung, Schleim und Schwellung rund um eine bereits enge Atemwegspassage verstärken. Es kann Atemnot, geräuschvolles Atmen und die Heilung nach Eingriffen bei Larynxstenose verschlechtern.
Häufiger Alkoholkonsum, große Mahlzeiten spät am Abend und Lebensmittel, die Säurereflux auslösen, können den Kehlkopf mit Mageninhalt in Kontakt bringen und die Reizung verstärken. Eine unzureichende Refluxkontrolle kann Heiserkeit, Räuspern, Husten und Schwellungen verschlimmern, die die Atemwege weiter verengen.
Wiederholtes Schreien, kraftvolles Sprechen oder starke stimmliche Belastung können den Kehlkopf beanspruchen und die lokale Reizung verstärken. Bei Larynxstenose kann dies Heiserkeit, Beschwerden im Hals und Atemsymptome beim Sprechen verschlimmern.
Das Vermeiden von Aktivität kann die körperliche Belastbarkeit verringern und dazu führen, dass sich Kurzatmigkeit bei geringer Anstrengung schlimmer anfühlt. Sanfte, angeleitete Bewegung kann die Ausdauer und die Atmungseffizienz bei Menschen mit Larynxstenose verbessern.
Risikoprävention
Laryngostenose kann das Atmen geräuschvoll machen, das Sprechen erschweren oder körperliche Anstrengung ungewöhnlich anstrengend wirken lassen, besonders wenn die Atemwege bereits verengt sind. Manche Fälle bestehen seit der Geburt und lassen sich nicht vollständig verhindern, während andere später entstehen und sich teilweise vermeiden lassen. In der Praxis konzentriert sich die Vorbeugung darauf, das Risiko für Verletzungen der Atemwege, Infektionen, durch Reflux bedingte Reizungen und eine verzögerte Behandlung früher Anzeichen einer Laryngostenose zu senken. Vorbeugung ist flexibel – sie passt sich deinem Leben und deinem gesundheitlichen Hintergrund an.
Viele Fälle einer erworbenen Laryngostenose entstehen nach Reizung oder Verletzung des Kehlkopfs und der benachbarten Atemwege. Ein sorgfältiger Einsatz von Atemschläuchen, eine rasche Nachkontrolle nach Eingriffen an den Atemwegen und die Behandlung durch Fachärzte, wenn eine Intubation voraussichtlich schwierig ist, können dieses Risiko senken.
Magensäure, die wiederholt den Rachen erreicht, kann empfindliches Gewebe der Atemwege entzünden und im Laufe der Zeit zur Vernarbung beitragen. Die Behandlung von Refluxbeschwerden, das Vermeiden später schwerer Mahlzeiten und das Befolgen ärztlicher Empfehlungen können helfen, den Kehlkopf zu schützen.
Infektionen von Rachen und Atemwegen können Schwellungen verursachen, die bei Menschen mit Laryngostenose bereits stärker ausgeprägt sein können. Impfungen, Händehygiene und die frühe Behandlung bedeutsamer Atemwegs- oder Racheninfektionen können Schübe und Komplikationen verringern.
Tabakrauch, Aerosole beim Vapen und reizende Dämpfe am Arbeitsplatz können die oberen Atemwege entzünden und die Verengung verschlimmern. Wenn du diese Belastungen vermeidest, kannst du die anhaltende Reizung verringern und möglicherweise das Risiko senken, dass die Beschwerden schlimmer werden.
Kann man Laryngostenosis vorbeugen?
Eine Laryngostenose kann nicht immer verhindert werden, besonders wenn sie von Geburt an vorhanden ist oder nach einer schweren Verletzung, einer Infektion oder einer notwendigen medizinischen Behandlung auftritt. In manchen Fällen lässt sich das Risiko senken, indem du das Rauchen und andere Reizstoffe vermeidest, einen bestehenden Säurereflux behandelst und bei Beschwerden im Rachen rasch versorgt wirst. Wenn jemand einen Atemschlauch oder eine Operation im Rachenbereich braucht, kann eine sorgfältige Nachsorge helfen, eine Verengung früh zu erkennen, aber sie kann eine Vorbeugung nicht garantieren.
Übertragung
Larynxstenose ist nicht ansteckend. Sie kann also nicht durch Husten, Küssen, das Teilen von Nahrung oder engen Kontakt von einer Person auf eine andere übertragen werden. Bei vielen Menschen mit Larynxstenose entsteht die Verengung, weil sich der Kehlkopf schon vor der Geburt so entwickelt hat oder weil es später zu einer Verletzung, Schwellung oder Vernarbung gekommen ist, nicht wegen einer Infektion, die sich ausbreitet.
Wenn Menschen fragen, wie Larynxstenose vererbt wird, lautet die Antwort, dass die meisten Fälle nicht eindeutig von den Eltern an das Kind weitergegeben werden. Eine kleine Zahl steht mit umfassenderen genetischen Syndromen oder anderen angeborenen Besonderheiten in Verbindung. Wenn also mehrere Familienmitglieder betroffen sind oder ein Baby mit Larynxstenose geboren wird, kann eine Fachärztin oder ein Facharzt für Genetik helfen zu erklären, ob in dieser konkreten Situation eine Vererbung wahrscheinlich ist.
Wann man seine Gene testen sollte
Bei der Laryngostenose ist eine genetische Testung nicht Routine, weil die meisten Fälle durch Narbenbildung, Verletzungen, eine längere Intubation, Entzündungen oder Tumoren und nicht durch vererbte Veränderungen entstehen. Es kann sinnvoll sein, dies zu besprechen, wenn die Einengung bei der Geburt begonnen hat, immer wieder ohne klare Ursache auftritt oder zusammen mit anderen ungewöhnlichen Merkmalen erscheint, die auf ein breiteres genetisches Syndrom hindeuten.
Diagnose
Eine Laryngostenose wird meist vermutet, wenn Atem-, Stimm- oder Schluckprobleme immer wieder auftreten oder sich langsam verschlimmern. Ärztinnen und Ärzte beginnen in der Regel mit Fragen zu den Beschwerden, früheren Anwendungen eines Beatmungsschlauchs, Operationen, Verletzungen, Infektionen und saurem Reflux, weil all das den Bereich des Kehlkopfs verengen kann. In vielen Fällen hängt die Diagnose der Laryngostenose sowohl davon ab, was du im Alltag spürst, als auch davon, wie die Atemwege bei der Untersuchung aussehen. Manche Diagnosen sind nach nur einem Besuch klar, bei anderen dauert es länger.
Deine Ärztin oder dein Arzt fragt nach pfeifender Atmung, Atemnot, Heiserkeit, schwachem Schrei, Husten und Schluckbeschwerden. Auch der Zeitpunkt der Beschwerden wird betrachtet, zum Beispiel bei Bewegung, im Schlaf, beim Füttern oder nach einer kürzlichen Erkrankung.
Bei der Untersuchung werden die Atemanstrengung, der Sauerstoffgehalt, die Stimmqualität und Anzeichen dafür geprüft, dass die oberen Atemwege eingeengt sind. Bei Kindern können auch das Trink- und Essverhalten sowie das Wachstum Hinweise darauf geben, wie stark die Verengung den Alltag beeinflusst.
Oft wird eine dünne flexible Kamera durch die Nase eingeführt, um den Rachen und den Kehlkopf zu betrachten, während du wach bist. So lässt sich zeigen, wo die Verengung liegt, wie schwer sie wirkt und ob sich die Stimmbänder normal bewegen.
Eine genauere Untersuchung der Atemwege unter Sedierung oder Narkose kann nötig sein, um die Diagnose der Laryngostenose zu bestätigen und den verengten Bereich genauer zu messen. Sie kann auch zeigen, ob sich die Verengung unterhalb des Kehlkopfs in die Luftröhre fortsetzt.
Wie wird Laryngostenosis diagnostiziert?
Die Laryngostenose, also eine Verengung des Kehlkopfs, wird in der Regel anhand von Beschwerden wie lauter Atmung, Atemnot oder Stimmveränderungen diagnostiziert, zusammen mit der Krankengeschichte, zu der eine frühere Verwendung eines Atemschlauchs, eine Operation, eine Infektion oder eine Verletzung gehören kann. Zur Bestätigung sieht sich eine Ärztin oder ein Arzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde den Kehlkopf und die oberen Atemwege meist mit einer kleinen flexiblen Kamera an, die durch die Nase eingeführt wird, und manchmal noch genauer während eines Eingriffs, während die Person schläft. Auch Atemtests oder bildgebende Untersuchungen wie eine CT-Untersuchung können eingesetzt werden, um zu zeigen, wie stark die Atemwege verengt sind, und die Behandlung zu planen.
Stadien von Laryngostenosis
Die Larynxstenose wird oft nach dem Ausmaß der Verengung der Atemwege in Schweregrade eingeteilt und nicht nach einem festen zeitlichen Ablauf, der für alle gleich ist. Im Alltag kann das zunächst leichte Atemnot bedeuten. Später kommen mehr Probleme bei Belastung, beim Sprechen oder sogar in Ruhe hinzu, wenn die Verengung stärker wird. Oft beginnt der Prozess damit, dass du Veränderungen im Alltag bemerkst, zum Beispiel wenn dir beim Treppensteigen schneller die Luft ausgeht oder du ein raues Atemgeräusch hörst. Die frühen Symptome einer Larynxstenose können leicht mit Asthma oder mangelnder Fitness verwechselt werden, deshalb bestätigen Ärztinnen und Ärzte den Schweregrad meist mit einer Untersuchung des Kehlkopfs und der Atemwege.
Grad 1
Die Atemwege sind um bis zu etwa 50% verengt. In Ruhe ist die Atmung meist fast normal, aber bei Belastung kann es zu hörbarer Atmung oder Atemnot kommen.
Grad 2
Die Atemwege sind um etwa 51% bis 70% verengt. Viele Menschen mit Larynxstenose bemerken im Alltag deutlichere Einschränkungen, und bei manchen kommt es zu einer angestrengten Stimme oder einem Engegefühl im Hals.
Grad 3
Die Atemwege sind um etwa 71% bis 99% verengt. Atemprobleme fallen im Alltag oft stärker auf, und schon leichte Anstrengung kann Beschwerden oder laute Atemgeräusche auslösen.
Grad 4
Die Atemwege sind fast vollständig verschlossen, ohne einen nennenswerten offenen Durchgang. Das ist ein medizinischer Notfall, weil die Luft nicht mehr ausreichend für eine normale Atmung zirkulieren kann.
Ausblick und Prognose
Der Verlauf bei einer Laryngostenose variiert stark und hängt von der Ursache, dem Schweregrad, der Länge und der Lage der Einengung sowie davon ab, wie schnell sie behandelt wird. Vielen geht es nach einer endoskopischen Dilatation, einer Laserbehandlung oder einer rekonstruktiven Operation der Atemwege gut. In einigen Formen kommt es jedoch häufig zu einer Restenose, sodass wiederholte Eingriffe und eine langfristige Nachsorge nötig sein können. Die Prognose ist in der Regel besser, wenn die Stenose kurz und leicht ausgeprägt ist und behandelt wird, bevor es zu länger anhaltend niedrigem Sauerstoffgehalt oder einer erheblichen Beeinträchtigung der Atmung kommt. In schweren oder komplexen Fällen können die Betroffenen anhaltende Stimmveränderungen, eine eingeschränkte Belastbarkeit, Schluckbeschwerden haben oder über längere Zeit eine Tracheostomie benötigen. Die Sterblichkeit hängt meist nicht von der Einengung selbst ab, wenn sie angemessen behandelt wird, sondern von einer akuten Verlegung der Atemwege, einer verspäteten Erkennung oder von Komplikationen der Grunderkrankung und wiederholten Eingriffen an den Atemwegen. Insgesamt erreichen viele Betroffene bei fachgerechter Versorgung der Atemwege eine gute Atmung und Lebensqualität, auch wenn wiederkehrende Beschwerden die Laryngostenose zu einer langfristigen Erkrankung machen können.
Langzeitwirkungen
Laryngostenose kann langfristige Folgen haben, weil eine verengte Kehlkopfstelle im Laufe der Zeit weiter die Atmung, das Sprechen und das tägliche Wohlbefinden beeinträchtigen kann. Für viele wird das Langzeitbild oft davon geprägt, wie stark die Verengung ist, wodurch sie verursacht wurde und ob sie nach der Behandlung wieder auftritt. Manche Menschen haben leichte dauerhafte Einschränkungen, während andere über Jahre wiederholte Eingriffe und eine engmaschige Nachsorge brauchen.
Eine anhaltende Verengung der Atemwege kann Kurzatmigkeit, lautes Atmen oder Probleme verursachen, bei Bewegung und im Alltag mitzuhalten. Manche merken das besonders beim schnellen Gehen, beim Treppensteigen oder bei einer Erkältung.
Viele Menschen mit Laryngostenose haben eine schwache, heisere, angestrengte oder hauchige Stimme, die langfristig bestehen kann. Längeres Sprechen kann anstrengend werden, und in lauten Umgebungen gehört zu werden kann schwierig sein.
Wenn die Verengung beeinflusst, wie Rachen und Kehlkopf zusammenarbeiten, haben manche Menschen Husten oder Verschlucken bei Essen und Getränken. In schwereren Fällen kann wiederholte Reizung oder Aspiration das Risiko für Brustinfektionen erhöhen.
Narbengewebe kann zurückkehren, daher erfordert Laryngostenose im Laufe der Zeit manchmal mehr als eine Behandlung. Ärztinnen oder Ärzte können diese Veränderungen über Jahre verfolgen, um zu sehen, ob die Atemwege offen bleiben oder sich erneut verengen.
Wie ist es, mit Laryngostenosis zu leben?
Mit Laryngostenose zu leben bedeutet oft, dass der Alltag von Atmung und Stimme geprägt ist: Schnell gehen, Treppen steigen, lange sprechen oder bequem schlafen kann mehr Anstrengung kosten als früher. Viele Menschen mit Laryngostenose bemerken eine geräuschvolle Atmung, Kurzatmigkeit oder eine schwache oder angestrengte Stimme. Für einige kann das Schule, Arbeit, Sport und soziale Situationen anstrengender oder frustrierender machen, besonders bei Erkältungen oder anderen Atemwegsinfektionen. Es kann auch die Menschen um dich herum betreffen, die ihre Pläne anpassen, auf Atemprobleme achten oder dich zusätzlich bei Kommunikation und medizinischer Versorgung unterstützen müssen. Mit der richtigen Behandlung und Nachsorge können jedoch viele Menschen mit Laryngostenose Routinen aufbauen, die sich sicher und gut bewältigbar anfühlen.
Behandlung und Medikamente
Die Laryngostenose wird behandelt, indem der verengte Atemweg, der Schweregrad der Verlegung und die Ursache im Mittelpunkt stehen. Denn die Beschwerden im Alltag können von hörbarer Atmung bei einem kurzen Spaziergang bis zu Atemnot beim Sprechen oder Liegen flach reichen. Leichte Fälle können sich durch die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache bessern, zum Beispiel durch die Kontrolle des Säurerefluxes, die Verringerung von Reizungen nach einer Verletzung durch einen Beatmungsschlauch oder durch kurzfristige Medikamente, die die Schwellung lindern. Medikamente allein beheben eine feste narbenbedingte Verengung jedoch meist nicht. Behandlungspläne kombinieren oft mehrere Ansätze. Viele Menschen mit Laryngostenose benötigen einen Eingriff, um den Atemweg zu erweitern. Dazu können das Dehnen des verengten Bereichs, das Entfernen von Narbengewebe mit speziellen Instrumenten, das Injizieren von Steroiden in die Narbe oder das Einlegen eines vorübergehenden Schlauchs, eines sogenannten Stents, gehören. Schwerere Fälle können eine offene Operation erfordern, um den Atemweg wieder aufzubauen. Wenn die Atmung plötzlich schlechter wird, ist sofortige medizinische Hilfe nötig, und einige Menschen mit Laryngostenose benötigen eine Tracheostomie, eine Atemöffnung im Hals, entweder vorübergehend oder langfristig.
Kann man Laryngostenosis heilen?
Es gibt nicht immer eine einfache Heilung für die Laryngostenose, also eine Verengung des Kehlkopfs oder der benachbarten Atemwege. Aber vielen Menschen kann mit einer Behandlung sehr gut geholfen werden. Die Behandlung hängt von der Ursache ab und kann Medikamente umfassen, um Schwellungen zu verringern oder Reflux zu behandeln, sowie Eingriffe oder eine Operation, um die Atemwege zu erweitern und Atmung und Stimme zu verbessern. Bei manchen Menschen kann die Verengung wieder auftreten, daher ist eine regelmäßige Nachsorge oft wichtig.
Nicht-medikamentöse Behandlung
Atmen kann sich bei Laryngostenose eng oder pfeifend anhören, besonders beim schnellen Gehen, Treppensteigen oder wenn du versuchst, längere Zeit zu sprechen. Die Behandlung konzentriert sich oft darauf, die Atemwege offen zu halten, die Stimme zu schützen und Essen und Atmen im Alltag sicherer zu machen. Neben Verordnungen können unterstützende Therapien zusammen mit Eingriffen helfen, wenn die Verengung leicht ist, fortbesteht oder nach der Behandlung wieder auftritt.
Eine Fachärztin oder ein Facharzt kann den verengten Bereich mit einem Ballon oder einem starren Instrument vorsichtig dehnen, um den Luftstrom zu verbessern. Das ist eine der häufigsten nicht medikamentösen Behandlungen bei Laryngostenose, und manche Menschen brauchen wiederholte Sitzungen, wenn das Narbengewebe zurückkehrt.
Eine Lasertherapie kann Narbengewebe entfernen oder lösen, das einen Teil des Kehlkopfs oder der oberen Atemwege blockiert. Sie wird in der Regel von einer Fachärztin oder einem Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde durchgeführt und kann für bessere Ergebnisse mit einer Dehnung kombiniert werden.
Wenn die Verengung stärker ist, kann eine Operation die Atemwege erweitern, indem der enge Abschnitt wieder aufgebaut wird. Nicht jedes Verfahren wirkt gleich, und die Wahl hängt davon ab, wo die Verengung liegt, wie lang sie ist und wie stark sie Atmung und Stimme beeinträchtigt.
Manche Menschen mit schwerer Laryngostenose brauchen eine Tracheostomie, also einen Atemschlauch, der durch den Hals unterhalb der Blockade gelegt wird. Das kann die Atmung schnell erleichtern und vorübergehend oder dauerhaft nötig sein, je nachdem, ob die Atemwege später sicher erweitert werden können.
Deine Gene können beeinflussen, wie Medikamente bei dir wirken
Bei Menschen mit Laryngostenose liegt der Schwerpunkt der Behandlung oft eher darauf, die verengte Atemwege zu erweitern, als das richtige Medikament zu finden. Deshalb spielt genetische Testung im Alltag meist keine große Rolle. Medikamente, die eingesetzt werden können, wie Steroide zur Beruhigung von Schwellungen oder eine säurereduzierende Behandlung, wenn Magensäure den Hals verschlimmert, haben für diese Erkrankung keine gut etablierten, routinemäßigen genbasierten Dosierungsvorgaben. Im Alltag bedeutet das, dass Ärztinnen und Ärzte die Behandlung meist danach anpassen, wie sich Atmung, Stimme und Beschwerden im Hals im Laufe der Zeit entwickeln, und nicht nach vererbten Unterschieden darin, wie der Körper ein Arzneimittel verarbeitet.
Pharmakologische Behandlungen
Arzneimittel bei Laryngostenose werden in der Regel danach ausgewählt, was die Einengung der Atemwege verursacht, zum Beispiel Schwellung, Reflux, Infektion oder eine entzündliche Erkrankung. Medikamente können sich wie ein großer Schritt anfühlen, aber sie helfen oft eher dabei, Reizungen zu beruhigen und Schwellungen zu verringern, statt einen festen vernarbten Bereich allein vollständig zu öffnen. Viele Menschen mit Laryngostenose brauchen weiterhin eine engmaschige Überwachung, und einige benötigen außerdem einen Eingriff, wenn Atem- oder Stimmprobleme anhalten.
Kortikosteroide wie Dexamethason oder Prednison können Schwellungen im und um den Kehlkopf und die oberen Atemwege verringern. Sie werden oft für kurze Zeit eingesetzt, wenn die Laryngostenose aufflammt oder nach Eingriffen an den Atemwegen, um Entzündungen zu reduzieren.
Inhaliertes Budesonid oder Fluticason kann verwendet werden, wenn Ärztinnen oder Ärzte eine entzündungshemmende Behandlung gezielter an der Schleimhaut der Atemwege verabreichen möchten. Bei einigen Menschen mit Laryngostenose kann das bei anhaltenden Reizungen helfen, auch wenn es eine enge Narbe möglicherweise nicht rückgängig macht.
Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol oder Pantoprazol und manchmal H2-Blocker wie Famotidin können eingesetzt werden, wenn Magensäure Rachen und Kehlkopf reizt. Dieser Teil der Behandlung bei Laryngostenose kann besonders hilfreich sein, wenn die Beschwerden nach dem Essen, im Liegen oder gleich morgens schlimmer sind.
Antibiotika wie Amoxicillin-Clavulanat oder Azithromycin werden nur eingesetzt, wenn eine eindeutige bakterielle Infektion vorliegt oder ein starker Verdacht darauf besteht. Sie behandeln die narbenbedingte Einengung selbst nicht, deshalb gehören sie nicht zu den üblichen Langzeitmedikamenten bei Laryngostenose.
Genetische Einflüsse
Wenn das Atmen oder Sprechen schwerfällt, fragen sich viele Menschen, ob eine Laryngostenose in Familien gehäuft auftritt. Es ist ganz natürlich, zu fragen, ob die Familienanamnese eine Rolle spielt. In den meisten Fällen wird eine Laryngostenose nicht vor allem durch eine vererbte Genveränderung verursacht, sondern ist häufiger mit Narbenbildung nach einem Beatmungsschlauch, einer Verletzung, einer Infektion oder einer anhaltenden Entzündung verbunden. Trotzdem können genetische Faktoren eine Rolle spielen, besonders wenn die Laryngostenose von Geburt an besteht oder zusammen mit anderen Auffälligkeiten auftritt, die auf eine umfassendere Erkrankung hinweisen, welche die Entwicklung der Atemwege beeinflusst hat. Wenn mehrere Verwandte Atemwegsprobleme, Trink- oder Schluckschwierigkeiten, Hörverlust, Herzfehler oder eine Gaumenspalte haben, sehen Ärztinnen und Ärzte genauer nach einer genetischen Ursache. Wenn ein solcher Verdacht besteht, können eine genetische Beratung und manchmal auch Tests helfen zu klären, warum die Laryngostenose aufgetreten ist und ob auch andere Familienmitglieder betroffen sein könnten.
Ist Laryngostenosis genetisch bedingt?
Genetik ist bei der Laryngostenose meist kein wesentlicher Faktor. Die meisten Fälle sind nicht vererbt, obwohl einige Menschen mit angeborener Laryngostenose ein zugrunde liegendes genetisches Syndrom oder eine Entwicklungsstörung haben können, die auch die Atemwege betrifft.
Ein genetisches Risiko ist nicht unbedingt eine Diagnose
Genetische Varianten sind ein üblicher Teil der menschlichen Biologie und kommen in der Allgemeinbevölkerung häufig vor. Die meisten haben keinen direkten Einfluss auf die Gesundheit und sind einfach Teil der normalen menschlichen Vielfalt. Bei vielen Genen spricht das Vorliegen einer mit einer Erkrankung verknüpften Variante eher für einen möglichen Zusammenhang als für eine sichere Diagnose, vor allem dann, wenn mehrere Gene und Umweltfaktoren beteiligt sind. In manchen Situationen kann jedoch eine einzelne, gut charakterisierte Variante in einem bestimmten Gen ausreichen, um eine Diagnose zu bestätigen.
Pharmakogenetik – wie Gene die Wirkung von Medikamenten beeinflussen
Wenn das Atmen oder Sprechen bereits durch eine Laryngostenose erschwert ist, ist es wichtig, rasch die richtige Behandlung zu finden. Bei den meisten Menschen mit Laryngostenose entscheiden genetische Faktoren derzeit noch nicht über die wichtigste Behandlung, weil sich die Versorgung meist danach richtet, wie stark die Atemwege verengt sind, wodurch die Verengung verursacht wurde und ob ein Eingriff nötig ist, um die Atemwege zu öffnen oder zu stabilisieren. Nicht jede unterschiedliche Reaktion ist genetisch bedingt, aber vererbte Unterschiede können beeinflussen, wie manche Menschen Medikamente vertragen, die rund um die Behandlung eingesetzt werden, darunter bestimmte Schmerzmittel, Beruhigungsmittel oder Anästhetika. Das kann vor allem für Menschen wichtig sein, die wiederholt Eingriffe an den Atemwegen benötigen oder in der Vergangenheit ungewöhnliche Nebenwirkungen auf Medikamente hatten. Tritt die Laryngostenose im Rahmen einer umfassenderen erblichen Erkrankung auf, kann diese genetische Diagnose auch den gesamten Behandlungsplan mitbestimmen und Ärztinnen und Ärzten helfen, den sichersten Ansatz zu wählen. Im Alltag stützen sich Ärztinnen und Ärzte meist stärker auf die Beschwerden, die Befunde bei der Spiegelung und die Planung des Eingriffs als auf genetische Tests. Genetische Informationen können aber manchmal dabei helfen, den Einsatz von Medikamenten sicherer und individueller zu gestalten.
Wechselwirkungen mit anderen Erkrankungen
Menschen mit Laryngostenose können feststellen, dass schon eine leichte Erkältung, Allergien oder ein Säurereflux das Atmen enger und das Sprechen anstrengender machen. Infektionen, die zu einer Schwellung im Hals führen, wie virale Infekte der oberen Atemwege, können die Atemwege weiter verengen, sodass frühe Symptome der Laryngostenose in solchen Zeiten schlimmer erscheinen können. Ärztinnen und Ärzte nennen es eine „Komorbidität“, wenn zwei Erkrankungen zusammen auftreten. Asthma, chronische Lungenerkrankung und Schlafapnoe können besonders wichtig sein, weil sie zu Atemnot, geräuschvollem Atmen, schlechtem Schlaf oder Problemen bei körperlicher Anstrengung beitragen können. Reflux ist ein weiteres häufiges Problem, da Magensäure, die den Kehlkopf erreicht, die Region reizen und nach einer Behandlung manchmal Entzündungen oder die Heilung verschlimmern kann. Weil sich die Symptome überlappen können, ist es hilfreich, wenn deine HNO-Ärztin oder dein HNO-Arzt und andere Behandelnde das Gesamtbild betrachten, damit die Behandlung der Laryngostenose und jeder damit verbundenen Erkrankung sicher zusammenwirkt.
Wie Gene Krankheiten verursachen können
Menschen haben mehr als 20.000 Gene, von denen jedes eine oder einige wenige spezifische Funktionen im Körper erfüllt. Ein Gen weist den Körper an, Laktose aus Milch zu verdauen, ein anderes zeigt dem Körper, wie starke Knochen aufgebaut werden, und ein weiteres verhindert, dass sich Körperzellen unkontrolliert zu teilen beginnen und sich zu Krebs entwickeln. Da all diese Gene zusammen die Bauanleitung für unseren Körper darstellen, kann ein Defekt in einem dieser Gene schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben.
Durch jahrzehntelange genetische Forschung kennen wir den genetischen Code jedes gesunden/funktionalen menschlichen Gens. Wir haben auch festgestellt, dass an bestimmten Positionen eines Gens manche Personen einen anderen genetischen Buchstaben haben können als du. Diese Hotspots nennen wir „genetische Variationen“ oder kurz „Varianten“. In vielen Fällen konnten Studien zeigen, dass das Vorhandensein des genetischen Buchstabens „G“ an einer bestimmten Position gesund ist, während das Vorhandensein des Buchstabens „A“ an derselben Stelle die Genfunktion stört und eine Krankheit verursacht. Genopedia ermöglicht es dir, diese Varianten in Genen einzusehen und fasst zusammen, was wir aus der wissenschaftlichen Forschung darüber wissen, welche genetischen Buchstaben (Genotypen) gute oder schlechte Auswirkungen auf deine Gesundheit oder deine Eigenschaften haben.
Welche anderen Erkrankungen können ähnliche Symptome wie Laryngostenosis verursachen?
Atemprobleme durch eine Laryngostenose können wie Asthma, Pseudokrupp, Probleme mit den Stimmbändern, eine Schwellung im Hals durch eine Infektion oder eine schwere Allergie oder ein in den Atemwegen feststeckendes Stück Essen oder ein anderer Gegenstand wirken. Bei Säuglingen und kleinen Kindern können auch schlaffes Gewebe oberhalb des Kehlkopfs und eine Verengung weiter unten in der Luftröhre sehr ähnlich klingen. Da all diese Probleme zu einer lauten Atmung, Heiserkeit oder dem Gefühl führen können, nicht richtig Luft zu bekommen, ist oft eine ärztliche Untersuchung nötig, um sie voneinander zu unterscheiden.
Geschichte
Lange bevor moderne Scans oder winzige Kameras in den Hals blicken konnten, versuchten Ärztinnen und Ärzte bereits zu verstehen, warum manche Menschen eine schwere, pfeifende Atmung, einen schwachen Schrei oder eine schwache Stimme oder wiederholt Probleme hatten, genug Luft zu bekommen. Für Familien konnte das bedeuten, dass ein Baby gleichzeitig mit dem Trinken und Atmen kämpfte, oder dass bei einer erwachsenen Person nach einer scheinbar einfachen Verletzung oder Infektion im Hals plötzlich Atemnot auftrat. Was wir heute Kehlkopfstenose nennen, wurde durch diese alltäglichen Muster erkannt, lange bevor die Erkrankung einen klaren Namen hatte.
In der medizinischen Literatur zunächst als Verengung des Kehlkopfs beschrieben, wurde die Kehlkopfstenose früher vor allem anhand dessen erkannt, was Menschen hören und sehen konnten: raue Atemgeräusche, eine angestrengte Stimme, Einziehungen des Brustkorbs beim Atmen und Anfälle, die wie Ersticken wirkten. In früheren Jahrhunderten konnten Ärztinnen und Ärzte nicht immer unterscheiden, ob die Verengung in der Nase, im Hals, in der Luftröhre oder in der Lunge lag, sodass die Beschreibungen oft unvollständig blieben. Mit dem Fortschritt der Medizin, vor allem durch bessere Beleuchtung und Hilfsmittel zur Untersuchung der Atemwege, wurde es leichter, das Problem genauer im Kehlkopf zu lokalisieren, der auch als Stimmapparat bezeichnet wird.
Bis zum späten 19. und 20. Jahrhundert begannen Chirurginnen und Chirurgen sowie Fachärztinnen und Fachärzte für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, die Kehlkopfstenose nach ihren unterschiedlichen Ursachen zu unterscheiden. Manche Fälle waren von Geburt an vorhanden, andere entwickelten sich nach einer Infektion, einer Verletzung, der längeren Nutzung eines Beatmungsschlauchs, einer Operation oder durch Narbenbildung. Das war wichtig, weil die Vorgeschichte, die frühen Symptome der Kehlkopfstenose und die beste Behandlung von Person zu Person sehr unterschiedlich sein konnten.
In jüngerer Zeit haben Fortschritte in der Endoskopie der Atemwege, in der Bildgebung, Anästhesie und Intensivmedizin sowohl die Diagnose als auch die Behandlung verändert. Viele Menschen mit Kehlkopfstenose profitieren heute von einer früheren Erkennung und einer individuelleren Versorgung, einschließlich Eingriffen zur Erweiterung der Atemwege oder zur Verringerung von Narbengewebe. Später fanden Forschende heraus, dass einige Formen genetische Ursachen haben, während andere eindeutig erworben sind. Das hat dazu beigetragen, die Versorgung von Vermutungen weg und hin zu einem stärker individuellen Vorgehen zu entwickeln.
Die Geschichte der Kehlkopfstenose ist in vieler Hinsicht die Geschichte davon, die Atemwege immer genauer zu erkennen und zu verstehen, dass ähnliche Atembeschwerden auf unterschiedliche zugrunde liegende Probleme zurückgehen können. Dieser Wandel hat für Menschen mit Kehlkopfstenose einen echten Unterschied gemacht, besonders für Kinder und für Menschen mit ausgeprägter Narbenbildung in den Atemwegen, weil sich die Behandlung heute viel stärker nach dem genauen Ort, dem Schweregrad und der Ursache der Verengung richtet als früher.