Heparin-induzierte Thrombozytopenie ist eine schwere Reaktion auf den Blutverdünner Heparin. Sie beginnt meist 5 bis 10 Tage nach Beginn von Heparin und wird am häufigsten bei Menschen im Krankenhaus oder nach einer Operation beobachtet. Frühe Anzeichen einer heparininduzierten Thrombozytopenie können nur dezent sein, aber Ärztinnen oder Ärzte stellen möglicherweise einen abfallenden Thrombozytenwert fest. Bei einigen Menschen entstehen neue Blutgerinnsel, die Beinschmerzen, Brustschmerzen oder Kurzatmigkeit verursachen können. Heparin-induzierte Thrombozytopenie kann lebensbedrohlich sein, wenn sie übersehen wird, weil die Gerinnsel zu Problemen wie tiefer Venenthrombose, Lungenembolie, Herzinfarkt oder Schlaganfall führen können. Nicht alle sind gleich betroffen, aber die Behandlung bedeutet meist, sofort jedes Heparin abzusetzen und einen anderen Blutverdünner zu beginnen, während sich die Thrombozytenzahl über Tage bis Wochen erholt.
Wie viele Menschen leben mit Heparin-induced thrombocytopenia?
Heparin-induzierte Thrombozytopenie, oft HIT genannt, hat weder weltweit noch in den USA eine verlässliche Zahl der davon betroffenen Menschen, weil es sich meist um eine kurzfristige Reaktion auf das Blutverdünnungsmittel Heparin und nicht um eine langfristige Erkrankung handelt, die in der Allgemeinbevölkerung erfasst wird. Stattdessen schätzen klinische Quellen, dass HIT bei etwa 0.2% bis 5% der Menschen auftritt, die Heparin erhalten, wobei die Spanne je nach Art des verwendeten Heparins und der Art der Diagnosestellung variiert (American Society of Hematology, 2018; StatPearls, 2023).
Überblick
Heparin-induced thrombocytopeniaSymptome
Die heparininduzierte Thrombozytopenie führt oft zu einem Abfall der Blutplättchen und neuen Blutgerinnseln statt zu Blutungen. Zu den frühen Symptomen einer heparininduzierten Thrombozytopenie können Schmerzen oder Schwellungen im Bein, Brustschmerzen, Atemnot oder Hautveränderungen an der Stelle gehören, an der Heparin verabreicht wurde.
Ausblick und Prognose
Bei einer heparininduzierten Thrombozytopenie ist die Prognose oft gut, wenn Heparin schnell abgesetzt und ein anderes Blutverdünnungsmittel begonnen wird. Die Thrombozytenwerte erholen sich meist innerhalb von Tagen, aber das Risiko für schwere Blutgerinnsel kann über Wochen bestehen bleiben und erfordert eine engmaschige Nachbeobachtung.
Ursachen und Risikofaktoren
Die heparin-induzierte Thrombozytopenie wird durch die Exposition gegenüber Heparin ausgelöst, insbesondere gegenüber unfraktioniertem Heparin. Das Risiko ist nach einer Operation, bei längerer oder wiederholter Anwendung von Heparin und im Krankenhaus erhöht. Auch die Biologie spielt eine Rolle, da manche Immunsysteme stärker reagieren.
Genetische Einflüsse
Die Genetik scheint bei der heparininduzierten Thrombozytopenie keine wesentliche Rolle zu spielen. Im Gegensatz zu vielen erblichen Gerinnungsstörungen wird die heparininduzierte Thrombozytopenie in der Regel durch die Immunreaktion auf Heparin ausgelöst, auch wenn geringe genetische Effekte weiterhin untersucht werden können.
Diagnose
Heparin-induzierte Thrombozytopenie wird mit Bluttests diagnostiziert, die nach einer Heparin-Exposition einen Abfall der Blutplättchen zeigen. Dazu kommen die Bewertung des zeitlichen Ablaufs und der Symptome. Deine Ärztin oder dein Arzt bestätigt die Diagnose einer heparininduzierten Thrombozytopenie oft mit Antikörpertests und manchmal mit funktionellen Gerinnungstests.
Behandlung und Medikamente
Die heparininduzierte Thrombozytopenie wird behandelt, indem sofort sämtliches Heparin abgesetzt wird. Anschließend setzen Ärztinnen und Ärzte ein anderes blutverdünnendes Mittel ein, um das Risiko für Blutgerinnsel zu senken, während sich die Thrombozytenzahlen erholen. Viele Menschen brauchen außerdem engmaschige Blutuntersuchungen und eine Überwachung auf neue Blutgerinnsel.
Symptome
Eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie zeigt sich oft, während jemand im Krankenhaus Heparin erhält oder kurz danach. Der erste Hinweis kann ein Bluttest sein und nicht ein Symptom, das du spürst. Die frühen Symptome einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie werden oft durch neue Blutgerinnsel verursacht. Daher sind Schmerzen, Schwellungen, Atemnot oder plötzliche Beschwerden in der Brust wichtiger als Nasenbluten oder andere Blutungen. Anfangs kann sich das als geschwollene Wade nach einer Operation zeigen oder als neue Atemnot, wenn du zur Toilette gehst. Die Symptome beginnen meist 5 bis 10 Tage nach dem Beginn von Heparin, können aber früher auftreten, wenn Heparin erst kürzlich verwendet wurde.
Viele Menschen mit einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie fühlen sich anfangs normal, und die sinkende Zahl der Blutplättchen wird bei einer routinemäßigen Blutuntersuchung entdeckt. Manche bemerken neue blaue Flecken oder kleine rote oder violette Punkte auf der Haut, aber starke Blutungen sind selten.
Schmerzen, Schwellungen, Wärme oder Rötung in einem Arm oder Bein können auftreten, wenn sich ein neues Blutgerinnsel bildet. Eine Wade kann druckempfindlich und gespannt werden, oder ein Arm mit einer intravenösen Zugangslinie kann sich plötzlich schwer und schmerzhaft anfühlen.
Ein Blutgerinnsel, das in die Lunge gelangt, kann plötzliche Atemnot, stechende Brustschmerzen, einen schnellen Herzschlag oder Bluthusten verursachen. Diese Beschwerden brauchen dringend medizinische Hilfe, weil sie sich schnell verschlimmern können.
Bei manchen Menschen bildet sich ein Blutgerinnsel in einer Arterie, wodurch die Durchblutung einer Hand, eines Fußes oder eines größeren Körperbereichs verringert wird. Der Bereich kann schmerzhaft, kalt, blass, taub oder schwach werden, und Gehen oder die Nutzung des Gliedmaßes kann plötzlich schwerfallen.
Wie Betroffene Heparin-induced thrombocytopenia normalerweise zuerst bemerken?
Die heparininduzierte Thrombozytopenie wird in der Regel erstmals einige Tage nach Beginn der Heparinbehandlung bemerkt, wenn Blutuntersuchungen eine sinkende Thrombozytenzahl zeigen, oft noch bevor du überhaupt etwas spürst. Wenn Beschwerden auftreten, bemerken Menschen mit heparininduzierter Thrombozytopenie vielleicht zuerst eine neue Schwellung, Schmerzen, Rötung oder Wärme in einem Arm oder Bein durch ein Blutgerinnsel, oder Brustschmerzen und Atemnot, wenn ein Gerinnsel in die Lunge wandert. Seltener kann es zu Hautveränderungen oder Schmerzen an den Heparin-Injektionsstellen kommen. Da sich dieser Zustand schnell verschlimmern kann, ist ein plötzlicher Abfall der Thrombozyten unter Heparin ein wichtiges Warnzeichen, das Ärztinnen und Ärzte sehr ernst nehmen.
Arten von Heparin-induced thrombocytopenia
Die heparininduzierte Thrombozytopenie kann je nach Form ganz unterschiedlich aussehen, und dieser Unterschied ist wichtig, weil eine Form meist mild verläuft, während die andere schnell ernst werden kann. Ärztinnen und Ärzte ordnen sie manchmal als Typ 1 beziehungsweise Typ 2 ein. Bei den Hauptformen der heparininduzierten Thrombozytopenie sind der Abfall der Blutplättchen, der Zeitpunkt und das Risiko für Blutgerinnsel nicht gleich.
Typ 1
Diese frühe, nicht-immune Form verursacht meist innerhalb der ersten 1 bis 2 Tage nach Beginn von Heparin einen leichten Abfall der Blutplättchen. Betroffene haben oft keine klaren Symptome, und die Blutplättchenwerte erholen sich in der Regel wieder, selbst wenn Heparin weitergegeben wird.
Typ 2
Diese immunvermittelte Form beginnt meist 5 to 10 Tage nach der Heparin-Exposition, kann aber früher auftreten, wenn jemand kürzlich Heparin erhalten hat. Die Blutplättchen fallen deutlich stärker ab, und viele Menschen mit heparininduzierter Thrombozytopenie haben ein Risiko für gefährliche Blutgerinnsel, die Beinschmerzen und Schwellungen, Brustschmerzen, Atemnot oder schlaganfallähnliche Symptome verursachen können.
Kann ich den Beginn der Symptome verlangsamen?
In der Regel nein – es gibt keine Hinweise darauf, dass Ernährung, Bewegung, Schlaf oder andere Änderungen des Lebensstils den Beginn einer heparininduzierten Thrombozytopenie sinnvoll verzögern können, weil sie meist durch den Kontakt mit dem Blutverdünner Heparin ausgelöst wird und nicht durch alltägliche Gewohnheiten. Der wichtigste nachgewiesene Weg, das Risiko zu senken, ist medizinisch: Wenn du diese Reaktion schon einmal hattest, sag jeder Ärztin oder jedem Arzt, jeder Pflegekraft, jeder Zahnärztin oder jedem Zahnarzt und jeder Apothekerin oder jedem Apotheker, die an deiner Versorgung beteiligt sind, Bescheid, damit Heparin möglichst vermieden werden kann. Wenn eine Behandlung mit einem Blutverdünner nötig ist, können Ärztinnen und Ärzte ein anderes Medikament verwenden und dich engmaschig überwachen. Es wird weiter nach besseren Möglichkeiten geforscht, diese Reaktion vorherzusagen und zu verhindern. Auch wenn diese Maßnahmen das Risiko senken oder helfen können, sie früh zu erkennen, können sie eine Vorbeugung nicht garantieren.
Was die Genetik dir über Symptome verraten kann
Bei Menschen mit heparininduzierter Thrombozytopenie sagt die Genetik Ärztinnen und Ärzten derzeit nur wenig darüber, welche Beschwerden auftreten werden, wie schwer sie sein werden oder genau wann sie beginnen. Einige Studien deuten darauf hin, dass Unterschiede in immunbezogenen Genen leicht beeinflussen können, wer diese Reaktion eher entwickelt. Diese Zusammenhänge sind aber nicht stark oder verlässlich genug, um die alltäglichen Beschwerden bei einer einzelnen Person vorherzusagen. In der Praxis werden die Beschwerden viel stärker durch die Exposition gegenüber Heparin und dadurch bestimmt, ob sich Blutgerinnsel entwickeln. Die Reaktion beginnt dabei oft erst mehrere Tage nach Beginn der Behandlung.
Ursachen und Risikofaktoren
Heparin-induzierte Thrombozytopenie beginnt meist nach einer Behandlung mit Heparin, einem Blutverdünner, der oft im Krankenhaus oder nach einer Operation eingesetzt wird. Ärztinnen und Ärzte unterscheiden zwischen Risikofaktoren, die du beeinflussen kannst, und solchen, die du nicht beeinflussen kannst. Das Risiko ist bei standardmäßigem unfraktioniertem Heparin höher als bei niedermolekularem Heparin, und es steigt oft nach größeren Operationen an, vor allem nach Herz- oder Knochenoperationen. Eine kürzlich erfolgte Heparingabe, eine längere Behandlungsdauer, ein Krankenhausaufenthalt und weibliches Geschlecht können das Risiko für Heparin-induzierte Thrombozytopenie ebenfalls erhöhen. Es gibt keine gut belegten Ursachen im Lebensstil, und kein einzelnes Gen ist als Ursache bekannt. Die wichtigsten Risikofaktoren für Heparin-induzierte Thrombozytopenie sind daher die Heparingabe selbst und das medizinische Umfeld, in dem sie erfolgt.
Was sind die häufigsten Ursachen oder Risikofaktoren?
Die heparininduzierte Thrombozytopenie tritt auf, wenn dein Immunsystem auf Heparin, einen Blutverdünner, reagiert, meist nachdem du damit begonnen hast oder nachdem du kürzlich erneut damit in Kontakt gekommen bist. Das Risiko ist bei Standard-Heparin höher als bei den niedrig dosierten Formen, vor allem nach größeren Operationen, während eines Krankenhausaufenthalts oder wenn Heparin in den vergangenen Wochen bis Monaten verwendet wurde. Es gibt keine einzelne häufige erbliche Ursache, die klar erklärt, wer daran erkrankt, daher hängen die wichtigsten Risiken von der Heparinexposition selbst und vom medizinischen Umfeld ab, in dem es eingesetzt wird.
Umwelt- und biologische Risikofaktoren
Heparin-induzierte Thrombozytopenie, kurz HIT, ist eine Reaktion, die manche Menschen nach dem Kontakt mit Heparin entwickeln, einem häufig eingesetzten Blutverdünner. Ärztinnen und Ärzte ordnen Risiken oft in interne (biologische) und externe (umweltbedingte) Faktoren ein. Zu den wichtigsten Risikofaktoren für die heparininduzierte Thrombozytopenie gehören die Art des verwendeten Heparins, wie kürzlich es gegeben wurde und ob der Körper bereits durch eine Operation oder eine schwere Erkrankung belastet ist.
HIT tritt häufiger unter unfraktioniertem Heparin auf als unter niedermolekularem Heparin. Das ist einer der stärksten und beständigsten Risikofaktoren für die heparininduzierte Thrombozytopenie.
Das Risiko steigt oft nach 5 bis 10 Tagen der Heparingabe, weil das Immunsystem meist Zeit braucht, um zu reagieren. Wenn Heparin in den letzten 100 Tagen gegeben wurde, kann HIT nach einer erneuten Gabe deutlich schneller beginnen.
HIT tritt eher nach größeren Operationen auf, besonders nach Herz- oder orthopädischen Eingriffen. Gewebeschädigung und die starke Entzündungsreaktion rund um eine Operation scheinen diese Reaktion wahrscheinlicher zu machen.
Schweres Trauma, schwere Infektionen oder andere kritische Erkrankungen können das Risiko für heparininduzierte Thrombozytopenie erhöhen. In diesen Situationen sind das Immunsystem und das Blutgerinnungssystem bereits stark aktiviert.
Genetische Risikofaktoren
Wenn Menschen nach genetischen Risikofaktoren für heparininduzierte Thrombozytopenie fragen, ist die kurze Antwort, dass Gene offenbar nicht der Haupttreiber sind. Für heparininduzierte Thrombozytopenie ist keine einzelne erbliche Ursache bekannt, und eine routinemäßige genetische Testung wird nicht empfohlen. Einige Varianten von Genen des Immunsystems wurden mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für die Antikörperreaktion in Verbindung gebracht, die hinter HIT steht, aber die Evidenz ist noch begrenzt. Die Wissenschaft entdeckt weiter, wie diese Faktoren zusammenwirken.
Kein Einzelgen: Es wurde keine einzelne vererbte Genveränderung nachgewiesen, die heparininduzierte Thrombozytopenie direkt verursacht. Die aktuellen Daten sprechen eher für eine komplexe Immunreaktion als für eine einfache erbliche Erkrankung.
HLA-Varianten: Bestimmte HLA-Genvarianten des Immunsystems, vor allem HLA-DRB3*01:01, wurden mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für die Bildung der bei HIT beteiligten Antikörper in Verbindung gebracht. Diese Varianten können die Anfälligkeit erhöhen, sagen aber nicht zuverlässig voraus, wer eine heparininduzierte Thrombozytopenie entwickelt.
FCGR2A-Variante: FCGR2A ist ein Gen, das daran beteiligt ist, wie Immunzellen und Blutplättchen auf Antikörper reagieren. Einige Studien legen nahe, dass bestimmte FCGR2A-Varianten das HIT-Risiko beeinflussen könnten, aber die Ergebnisse waren uneinheitlich und gelten nicht als eindeutig.
Familienanamnese: Heparininduzierte Thrombozytopenie tritt in Familien meist nicht in einem klar vererbten Muster auf. Eine Familienanamnese von HIT allein gilt nicht als starker oder bewiesener genetischer Risikofaktor.
Weitere Gen-Signale: Forschende untersuchen auch andere Gene, die mit platelet factor 4 und der Immunsignalisierung zusammenhängen. Bisher hat keines davon genügend Evidenz für ein routinemäßiges Screening oder eine standardisierte klinische Risikoprognose.
Lebensstil-Risikofaktoren
Heparin-induzierte Thrombozytopenie wird nicht in der Regel durch alltägliche Gewohnheiten verursacht, weil es sich um eine Immunreaktion handelt, die durch die Exposition gegenüber Heparin ausgelöst wird, und nicht um eine Erkrankung, die sich allein aus dem Lebensstil entwickelt. Wenn Menschen jedoch nach Lebensstil-Risikofaktoren für die heparin-induzierte Thrombozytopenie fragen, geht es vor allem darum, wie bestimmte Gewohnheiten die Wahrscheinlichkeit von Gerinnseln oder Blutungskomplikationen erhöhen können, sobald HIT vorliegt oder vermutet wird. Maßnahmen des Lebensstils sind während der Behandlung und Erholung besonders wichtig, vor allem solange die Thrombozytenzahlen niedrig sind und alternative Blutverdünner eingesetzt werden können.
Rauchen kann die Blutgefäße schädigen und das Blut gerinnungsanfälliger machen, was besonders bedenklich ist, weil HIT bereits mit einem hohen Risiko für gefährliche Blutgerinnsel einhergeht. Das Aufhören mit dem Rauchen kann helfen, die zusätzliche thrombotische Belastung während der Erholung zu senken.
Lange Phasen von Bettruhe, Sitzen oder eingeschränkter Bewegung können den Blutfluss in den Beinen verlangsamen und das Risiko venöser Blutgerinnsel bei einer Erkrankung erhöhen, die bereits mit Thrombosen verbunden ist. Sanfte Bewegung und frühe Mobilisierung, wenn medizinisch sicher, können helfen, dieses zusätzliche Risiko zu verringern.
Dehydration kann das Blut konzentrieren und die Bildung von Blutgerinnseln bei Menschen mit HIT wahrscheinlicher machen. Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten, sofern sie nicht aus einem anderen medizinischen Grund eingeschränkt ist, unterstützt eine bessere Durchblutung während der Behandlung.
Starker Alkoholkonsum kann das Blutungsrisiko verschlimmern, besonders wenn HIT mit einem nicht-heparinbasierten Antikoagulans behandelt wird. Er kann auch die Überwachung und Erholung erschweren, indem er die Leber und die allgemeine Arzneimittelsicherheit beeinflusst.
Risikoprävention
Für viele bedeutet die Vorbeugung einer heparininduzierten Thrombozytopenie, vor und während der Behandlung mit Blutverdünnern im Krankenhaus oder nach einer Operation sorgfältige Entscheidungen zu treffen. Der wichtigste Schritt ist, unnötigen Kontakt mit Heparin zu vermeiden, vor allem wenn du diese Reaktion schon einmal hattest. Vorbeugung bedeutet, das Risiko zu senken, nicht es vollständig auszuschließen.
Eine heparininduzierte Thrombozytopenie tritt seltener auf, wenn Heparin nur dann eingesetzt wird, wenn es eindeutig nötig ist, und nur für die kürzestmögliche Zeit. In vielen Situationen löst niedermolekulares Heparin diese Reaktion seltener aus als unfraktioniertes Heparin.
Wenn du schon einmal eine heparininduzierte Thrombozytopenie hattest, solltest du kein Heparin erneut erhalten, außer eine Fachärztin oder ein Facharzt sagt, dass es notwendig und sicher ist. Dazu gehören auch kleine Mengen, die zum Spülen von intravenösen Zugängen, zum Blockieren von Kathetern oder bei manchen medizinischen Eingriffen verwendet werden.
Viele Menschen mit einer früheren heparininduzierten Thrombozytopenie brauchen statt Heparin einen anderen Blutverdünner. Dein Behandlungsteam kann je nach Grund für die Behandlung, deiner Nierenfunktion und deinem Blutungsrisiko eine heparinfreie Option wählen.
Bei Menschen mit höherem Risiko können regelmäßige Bluttests der Thrombozyten während und kurz nach einer Heparinbehandlung helfen, frühe Anzeichen einer heparininduzierten Thrombozytopenie zu erkennen, bevor ein Blutgerinnsel Schaden verursacht. Das ist besonders in den ersten 5 bis 14 Tagen nach Beginn von Heparin wichtig.
Kann man Heparin-induced thrombocytopenia vorbeugen?
Du kannst eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie nicht immer vollständig verhindern, weil es sich um eine schädliche Immunreaktion handelt, die bei manchen Menschen nach der Einnahme von Heparin, einem häufig verwendeten Blutverdünner, auftritt. Das Risiko lässt sich oft senken, indem Heparin nur dann verwendet wird, wenn es wirklich nötig ist, indem es bei allen vermieden wird, die diese Reaktion schon einmal hatten, und indem während der Behandlung Blutuntersuchungen kontrolliert werden, damit frühe Warnzeichen nicht übersehen werden. Wenn du diese Erkrankung in der Vergangenheit hattest, ist es sehr wichtig, jede Ärztin oder jeden Arzt, jede Pflegekraft und jede Apotheke darüber zu informieren, denn Heparin erneut zu bekommen, kann sie schnell auslösen.
Übertragung
Die heparininduzierte Thrombozytopenie ist keine Infektion, daher wird sie nicht durch Husten, Berühren, Sex, Lebensmittel oder Blutkontakt von einer Person auf eine andere übertragen. Stattdessen kann sie nach dem Kontakt mit Heparin auftreten, einem blutverdünnenden Arzneimittel, das per Injektion, Infusion oder manchmal sogar in kleinen Spülmengen über IV-Zugänge gegeben wird.
Für viele Menschen mit heparininduzierter Thrombozytopenie ist die wichtigste Frage, ob sie ansteckend ist, und die Antwort lautet nein. Das Risiko hängt von deiner eigenen Immunreaktion auf Heparin ab und nicht vom Kontakt mit einer anderen Person. Wenn du diese Reaktion schon einmal hattest, kann sie bei erneutem Kontakt mit Heparin in Zukunft schneller wieder auftreten.
Wann man seine Gene testen sollte
Bei der heparininduzierten Thrombozytopenie gehört eine genetische Testung nicht zur routinemäßigen Früherkennung oder personalisierten Versorgung. Wenn nach einer Heparingabe ein HIT-Verdacht besteht, stützen sich Ärztinnen und Ärzte auf die Thrombozytenzahl und einen HIT-Antikörpertest, nicht auf vererbte Genbefunde. Entscheidend sind die rasche Erkennung, das Absetzen von Heparin und die Auswahl eines sichereren alternativen Blutverdünners.
Diagnose
Die heparininduzierte Thrombozytopenie wird meist diagnostiziert, wenn die Blutplättchenzahl nach Beginn einer Heparintherapie abfällt, vor allem wenn gleichzeitig ein neues Blutgerinnsel auftritt. Der Zeitpunkt ist dabei sehr wichtig, denn diese Reaktion beginnt oft 5 to 10 days nach der Exposition, auch wenn sie bei Menschen, die kürzlich Heparin erhalten haben, früher auftreten kann. Ärztinnen und Ärzte beginnen meist damit, die Beschwerden, kürzlich eingenommene Medikamente und die Muster in den Blutuntersuchungen zu betrachten, um einzuschätzen, wie wahrscheinlich die Erkrankung ist. Manche Diagnosen sind schon nach einem einzigen Termin klar, bei anderen dauert es länger.
Ein großes Blutbild zeigt, ob die Blutplättchen abgenommen haben, oft um 30% to 50% oder mehr im Vergleich zum üblichen Wert der betroffenen Person. Bei der heparininduzierten Thrombozytopenie ist die Blutplättchenzahl oft niedrig, aber nicht immer stark erniedrigt, daher ist das Muster der Veränderung genauso wichtig wie der Wert selbst.
Ärztinnen und Ärzte prüfen, wann Heparin begonnen wurde und wann der Abfall der Blutplättchen begonnen hat. Dieser Zeitverlauf ist ein wichtiger Teil der Diagnose der heparininduzierten Thrombozytopenie, weil die Reaktion bei vielen Menschen einem recht typischen Zeitfenster folgt.
Das Behandlungsteam achtet auf neue Blutgerinnsel in den Beinen, in der Lunge oder in anderen Körperbereichen sowie auf Hautveränderungen an den Stellen, an denen Heparin verabreicht wurde. Ein Abfall der Blutplättchenzahl zusammen mit unerwarteten Gerinnseln macht HIT deutlich wahrscheinlicher als andere häufige Ursachen für niedrige Blutplättchen.
Ein einfaches klinisches Bewertungssystem namens 4T-Score hilft dabei einzuschätzen, wie wahrscheinlich HIT ist, bevor spezialisierte Tests vorliegen. Es berücksichtigt den Abfall der Blutplättchen, den zeitlichen Verlauf, Gerinnsel und die Frage, ob eine andere Ursache die niedrige Zahl erklären könnte.
Wie wird Heparin-induced thrombocytopenia diagnostiziert?
Eine heparininduzierte Thrombozytopenie wird durch das Zusammenspiel von Zeitpunkt, Symptomen und Bluttestergebnissen diagnostiziert: Ärztinnen und Ärzte achten auf einen deutlichen Abfall der Thrombozyten, der Blutzellen, die bei der Gerinnung helfen, meist etwa 5 bis 10 Tage nachdem mit Heparin begonnen wurde, und prüfen, ob neue Blutgerinnsel oder Hautreaktionen an den Injektionsstellen aufgetreten sind. Außerdem beurteilen sie, wie stark der Thrombozytenabfall ist und ob eine andere Ursache ihn besser erklären könnte. Bluttests können dann auf Antikörper prüfen, also Immunproteine, die mit dieser Reaktion verbunden sind, und manchmal wird ein zweiter Test eingesetzt, um zu bestätigen, dass diese Antikörper tatsächlich dazu führen, dass die Thrombozyten überaktiv werden.
Stadien von Heparin-induced thrombocytopenia
Heparin-induzierte Thrombozytopenie hat keine fest definierten Progressionsstadien. Das liegt daran, dass sie sich meist als Reaktion über Tage nach der Exposition gegenüber Heparin zeigt, statt im Laufe der Zeit klare schrittweise Phasen zu durchlaufen. Ärztinnen und Ärzte beginnen meist mit einem Gespräch darüber, wann Heparin gegeben wurde, wann die Thrombozytenzahl zu sinken begann und ob Anzeichen für Blutgerinnsel vorliegen, da die frühen Symptome einer heparininduzierten Thrombozytopenie leicht zu übersehen sind. Die Diagnose stützt sich meist auf Blutuntersuchungen, wiederholte Thrombozytenzahlen und ein Bewertungssystem, das abschätzt, wie wahrscheinlich eine heparininduzierte Thrombozytopenie ist, bei engmaschiger Überwachung, während Heparin abgesetzt wird und möglicherweise ein anderes Blutverdünnungsmittel begonnen wird.
Ausblick und Prognose
Bei rechtzeitiger Erkennung und sofortigem Absetzen aller Heparine ist die Prognose bei heparininduzierter Thrombozytopenie oft gut. Die Thrombozytenzahlen beginnen sich meist innerhalb weniger Tage zu erholen und normalisieren sich über etwa 1 bis 2 Wochen. Die größte Gefahr ist eher eine Thrombose als eine Blutung. Ohne Behandlung kann das Risiko für neue oder fortschreitende Blutgerinnsel hoch sein, besonders in den ersten Tagen nach der Diagnose. Die Prognose verbessert sich deutlich, wenn du rasch auf ein Antikoagulans ohne Heparin umgestellt und eng auf Komplikationen überwacht wirst. Die Sterblichkeit variiert je nach Schweregrad und begleitender Thrombose, aber veröffentlichte Schätzungen liegen insgesamt meist im einstelligen bis niedrigen zweistelligen Bereich und sind bei kritisch kranken Personen oder bei ausgeprägten thrombotischen Ereignissen höher. Bei manchen Menschen bleibt das Risiko für wiederkehrende Probleme bestehen, wenn sie erneut Heparin ausgesetzt sind. Deshalb sind das künftige Meiden von Heparin und eine klare Dokumentation der Diagnose wichtig für die langfristige Sicherheit.
Langzeitwirkungen
Bei vielen Menschen ist die heparininduzierte Thrombozytopenie nur von kurzer Dauer, sobald Heparin abgesetzt wird, und die Thrombozytenzahlen kehren oft innerhalb von Tagen bis Wochen wieder in den Normalbereich zurück. Die wichtigsten Langzeitfolgen der heparininduzierten Thrombozytopenie entstehen meist durch Blutgerinnsel, die sich während der Erkrankung gebildet haben, nicht durch die niedrige Thrombozytenzahl selbst. Es ist wichtig, daran zu denken, dass langfristig nicht immer fortschreitend bedeutet. Bei Menschen ohne Gerinnungskomplikationen ist die Langzeitprognose oft sehr gut.
Bei den meisten Menschen mit heparininduzierter Thrombozytopenie erholen sich die Thrombozytenwerte, nachdem das auslösende Medikament abgesetzt wurde. Die niedrige Thrombozytenzahl selbst verursacht in der Regel keine bleibenden Probleme, sobald sich die Werte erholt haben.
Die größte Langzeitbelastung entsteht durch Schäden infolge von Blutgerinnseln, die während HIT aufgetreten sind, zum Beispiel in den Beinen oder in der Lunge. Diese Komplikationen können auch nach der Besserung der Thrombozytenzahl anhaltende gesundheitliche Probleme hinterlassen.
Ein tiefer Venenthrombus kann zu lang anhaltender Beinschwellung, Schmerzen, Hautveränderungen oder Schweregefühl führen, besonders nach dem Stehen oder Gehen. Viele Menschen mit HIT bemerken diese Beschwerden Monate später, wenn die Erkrankung ein Blutgerinnsel im Bein verursacht hat.
Ein Blutgerinnsel in der Lunge kann anhaltende Atemnot, eine geringere Belastbarkeit oder Beschwerden in der Brust verursachen. Bei einer kleinen Zahl von Menschen bleiben die Lungengefäße im Verlauf beeinträchtigt, und die Beschwerden verschwinden nicht vollständig.
Wie ist es, mit Heparin-induced thrombocytopenia zu leben?
Mit einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie zu leben, kann verunsichernd sein, weil ein Medikament, das eigentlich helfen soll, Blutgerinnsel zu verhindern, plötzlich etwas wird, das dein Körper nicht mehr sicher verträgt. Im Alltag bedeutet das oft, dass du jegliches Heparin sofort absetzen musst, auf ein anderes blutverdünnendes Medikament umgestellt wirst, engmaschig Blutuntersuchungen zur Kontrolle brauchst und auf Warnzeichen wie neue Schwellungen, Brustschmerzen, Atemnot oder Veränderungen der Hautfarbe achtest, die auf ein Blutgerinnsel hinweisen könnten. Für deine Familie und andere Menschen in deinem Umfeld besteht die wichtigste Aufgabe meist darin, dich bei Arztterminen und bei der Einnahme deiner Medikamente zu unterstützen und auf dringende Symptome zu achten. Die Erkrankung selbst ist jedoch nicht ansteckend und wird nicht von Mensch zu Mensch übertragen.
Behandlung und Medikamente
Heparin-induzierte Thrombozytopenie wird zuerst dadurch behandelt, dass du sofort alle Heparin-Gaben beendest, weil dieses Medikament der Auslöser ist und die weitere Einnahme das Risiko für gefährliche Blutgerinnsel erhöhen kann, auch wenn die Thrombozytenzahl sinkt. Die Behandlung sieht für jede Person oft anders aus, aber die meisten brauchen dann ein anderes Blutverdünnungsmittel, das kein Heparin ist, um Blutgerinnsel zu verhindern oder zu behandeln, während dein Körper die Reaktion abbaut. Ärztinnen und Ärzte vermeiden es in der Regel, Warfarin zu beginnen, bevor sich die Thrombozytenwerte erholen, weil ein zu früher Einsatz Komplikationen wahrscheinlicher machen kann. Im Krankenhaus werden Blutuntersuchungen eingesetzt, um die Thrombozytenzahlen und die Gerinnung genau zu überwachen, und manche Menschen brauchen bildgebende Untersuchungen, wenn Anzeichen für ein neues Blutgerinnsel bestehen, zum Beispiel Beinschwellung, Brustschmerzen oder Kurzatmigkeit. Für viele Menschen mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie bedeutet die Behandlung auch, dass Heparin in zukünftigen medizinischen Unterlagen als schwere Arzneimittelallergie vermerkt wird, damit es nicht noch einmal gegeben wird.
Kann man Heparin-induced thrombocytopenia heilen?
Nein, es gibt keine einzelne direkte Heilung für die heparininduzierte Thrombozytopenie, aber sie bessert sich oft, wenn Heparin sofort abgesetzt wird. Die Behandlung konzentriert sich darauf, das Risiko gefährlicher Blutgerinnsel zu senken, indem ein anderes Blutverdünnungsmittel verwendet wird. Die Thrombozytenzahl, also die Blutzellen, die bei der Gerinnung helfen, beginnt sich in der Regel über mehrere Tage zu erholen. Mit einer schnellen Behandlung geht es vielen Menschen gut, aber eine engmaschige ärztliche Betreuung ist wichtig, weil diese Reaktion schwerwiegend sein kann.
Nicht-medikamentöse Behandlung
Bei heparininduzierter Thrombozytopenie ist die größte Sorge im Alltag, gefährliche Blutgerinnsel zu verhindern, während sich die Thrombozytenzahl erholt. Die Behandlung dieser Erkrankung bedeutet oft, jede Heparinquelle schnell zu entfernen und mit sorgfältiger Überwachung im Krankenhaus auf neue Gerinnsel oder Blutungen zu achten. Viele Menschen mit heparininduzierter Thrombozytopenie brauchen auch einen anderen Blutverdünner, aber auch der nicht-medikamentöse Teil der Versorgung spielt weiterhin eine wichtige Rolle. Das kann besonders wichtig sein, wenn frühe Anzeichen einer heparininduzierten Thrombozytopenie nur dezent sind, etwa neue Beinschmerzen, Schwellungen oder Atemnot.
Alle Heparinpräparate werden sofort abgesetzt, einschließlich Injektionen, IV-Spülungen und manchmal heparinbeschichteter Zugänge oder Geräte. So wird verhindert, dass die Immunreaktion erneut ausgelöst wird, und das Risiko weiterer Gerinnsel sinkt.
Menschen mit heparininduzierter Thrombozytopenie brauchen meist häufige Blutuntersuchungen, um die Thrombozytenzahl zu verfolgen und zu prüfen, wie sich die Erkrankung verändert. Das Behandlungsteam achtet außerdem genau auf Anzeichen neuer Gerinnsel, Hautveränderungen oder Blutungen, besonders in den ersten Tagen.
Bildgebende Untersuchungen wie ein Ultraschall der Beine oder Aufnahmen der Lunge können eingesetzt werden, wenn die Beschwerden auf ein Gerinnsel hindeuten. So lässt sich die dringliche Behandlung besser steuern, wenn jemand Schwellungen in einem Bein, Brustschmerzen oder plötzlich Atemnot hat.
Wenn ein intravenöser Zugang oder ein Eingriff nötig ist, vermeidet das Behandlungsteam nach Möglichkeit heparinhaltige Produkte. Eine klare Kennzeichnung in der Akte kann helfen, eine versehentliche erneute Gabe während eines Krankenhausaufenthalts zu verhindern.
Deine Gene können beeinflussen, wie Medikamente bei dir wirken
Wenn du mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie lebst, sind Gene meist nicht der Hauptgrund dafür, dass ein Blutverdünner besser wirkt als ein anderer. Im Alltag richtet sich die Wahl der Behandlung viel stärker danach, wie dein Körper auf Heparin reagiert, wie hoch das Risiko für Gerinnsel oder Blutungen ist und wie es um deine Nieren- oder Lebergesundheit, dein Alter und andere Medikamente steht. Anders gesagt: Wenn du mit dieser Erkrankung einen anderen Blutverdünner brauchst, passen Ärztinnen und Ärzte die Behandlung meist danach an, wie es dir klinisch geht, und nicht anhand einer routinemäßigen genetischen Untersuchung.
Pharmakologische Behandlungen
Die Behandlung der heparininduzierten Thrombozytopenie muss schnell beginnen, weil die größte Gefahr schädliche Blutgerinnsel sind, selbst wenn die Thrombozytenzahl niedrig ist. Der erste Schritt besteht darin, jegliches Heparin abzusetzen und auf einen anderen Blutverdünner umzusteigen, der nicht dieselbe Immunreaktion auslöst. Zu den häufig verwendeten Arzneimitteln bei heparininduzierter Thrombozytopenie gehören Argatroban, Bivalirudin, Fondaparinux und in vielen Fällen neuere orale Blutverdünner wie Rivaroxaban oder Apixaban. Nicht jeder spricht gleich auf dasselbe Medikament an, daher hängt die beste Wahl vom Blutungsrisiko, der Nieren- oder Leberfunktion und davon ab, ob ein Eingriff geplant ist.
Argatroban ist ein intravenöser Blutverdünner, der bei heparininduzierter Thrombozytopenie oft sofort im Krankenhaus eingesetzt wird. Er ist besonders nützlich, wenn die Nierenfunktion eingeschränkt ist, aber deine Ärztin oder dein Arzt überwacht die Behandlung eng, weil das Blutungsrisiko steigen kann.
Bivalirudin ist ein weiterer intravenöser Blutverdünner, der eingesetzt werden kann, wenn dringende Eingriffe, Herzprozeduren oder Operationen nötig sind. Er wirkt schnell und lässt auch relativ rasch wieder nach, was hilfreich sein kann, wenn die Behandlung stundenweise angepasst werden muss.
Fondaparinux ist eine einmal tägliche Injektion, die bei vielen Menschen mit heparininduzierter Thrombozytopenie verwendet wird, besonders wenn sie stabil genug sind, um keine dauerhafte intravenöse Behandlung zu brauchen. Es ist kein Heparin, kann aber bei schwerer Nierenerkrankung vermieden oder nur vorsichtig eingesetzt werden.
Rivaroxaban und Apixaban sind neuere orale Blutverdünner, die zunehmend zur Behandlung der heparininduzierten Thrombozytopenie eingesetzt werden, besonders nach der ersten Krankenhausphase oder in ausgewählten stabilen Fällen. Für viele kann das eine einfachere Einnahme ohne intravenösen Zugang bedeuten, auch wenn eine sorgfältige Nachkontrolle weiterhin wichtig ist.
Genetische Einflüsse
Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie ist in der Regel keine Erkrankung, die eindeutig in Familien gehäuft auftritt. Bei den meisten Menschen entwickelt sie sich, weil das Immunsystem nach Kontakt mit Heparin ungewöhnlich reagiert. Das Medikament selbst ist also der wichtigste Auslöser. Die Genetik ist nur ein Teil des Ganzen, aber Forschende haben herausgefunden, dass vererbte Unterschiede in bestimmten Genen des Immunsystems leicht beeinflussen können, wer eher die Antikörper bildet, die an der Heparin-induzierten Thrombozytopenie beteiligt sind. Trotzdem gibt es kein einzelnes Gen, das diese Reaktion verursacht, und familiäre Muster sagen sie in der Regel nicht gut voraus. Da der genetische Einfluss begrenzt zu sein scheint, wird keine routinemäßige genetische Untersuchung eingesetzt, um das Risiko einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie abzuschätzen. Ärztinnen und Ärzte orientieren sich vielmehr an der Heparin-Exposition, den Thrombozytenzahlen und den Beschwerden.
Ist Heparin-induced thrombocytopenia genetisch bedingt?
Die Genetik scheint bei der heparininduzierten Thrombozytopenie keine wesentliche Rolle zu spielen. Im Gegensatz zu vielen erblichen Gerinnungsstörungen wird die heparininduzierte Thrombozytopenie in der Regel durch die Immunreaktion auf Heparin ausgelöst, auch wenn geringe genetische Effekte weiterhin untersucht werden können.
Ein genetisches Risiko ist nicht unbedingt eine Diagnose
Genetische Varianten sind ein gewöhnliches Merkmal der menschlichen Biologie und in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet. Die meisten beeinträchtigen die Gesundheit nicht direkt, sondern gehören zu den natürlichen Unterschieden zwischen Menschen. Bei vielen Genen weist das Vorliegen einer mit einer Erkrankung verbundenen Variante eher auf einen möglichen Zusammenhang als auf eine sichere Diagnose hin, besonders wenn mehrere Gene und Umweltfaktoren beteiligt sind. In manchen Situationen kann jedoch eine gut verstandene Variante in einem bestimmten Gen ausreichen, um die Diagnose zu bestätigen.
Pharmakogenetik – wie Gene die Wirkung von Medikamenten beeinflussen
Wenn der Verdacht auf eine heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) besteht, ist der wichtigste Behandlungsschritt meist, sofort mit allem Heparin aufzuhören und einen anderen Blutverdünner zu beginnen. Bei den meisten Menschen mit heparininduzierter Thrombozytopenie wählen Ärztinnen und Ärzte dieses Ersatzmedikament danach aus, wie dringend das Thromboserisiko ist und wie gut Nieren und Leber arbeiten, nicht auf der Grundlage eines routinemäßigen Gentests. Die Genetik ist nur ein Faktor, und es gibt derzeit keinen weit verbreiteten Gentest, der Ärztinnen und Ärzten zuverlässig sagen kann, welcher alternative Antikoagulans bei HIT am besten wirkt. Wenn später nach Erholung der Thrombozytenzahl Warfarin benötigt wird, können vererbte Unterschiede beeinflussen, wie stark dieses Medikament wirkt und welche Anfangsdosis am sichersten ist, sodass manche Behandelnde das berücksichtigen. Kurz gesagt: Gene können bei einigen Blutverdünnern, die nach oder im Zusammenhang mit einer heparininduzierten Thrombozytopenie eingesetzt werden, eine Rolle spielen. Im Alltag richten sich Behandlung und Versorgung jedoch viel stärker nach den Beschwerden, den Blutwerten und der gesamten Krankengeschichte.
Wechselwirkungen mit anderen Erkrankungen
Für viele Menschen mit heparininduzierter Thrombozytopenie ist nicht nur eine niedrige Thrombozytenzahl das größte Problem, sondern auch, wie schnell dadurch weitere Gerinnungsrisiken dazukommen können, die vielleicht bereits bestehen. Wenn du dich von einer Operation erholst, mit einer schweren Infektion im Krankenhaus liegst oder an Krebs erkrankt bist, kann heparininduzierte Thrombozytopenie das Risiko für Blutgerinnsel erhöhen und die Situation dringlicher machen. Ärztinnen und Ärzte nennen es eine Komorbidität, wenn zwei Erkrankungen gleichzeitig auftreten. Heparininduzierte Thrombozytopenie kann die Versorgung auch bei Herzerkrankungen, Nierenversagen oder anderen Krankheiten erschweren, bei denen oft Blutverdünner, Katheter oder Dialyse eine Rolle spielen, weil die übliche heparinbasierte Behandlung möglicherweise gestoppt und ersetzt werden muss. Im Alltag kann das bedeuten, dass frühe Anzeichen einer heparininduzierten Thrombozytopenie, wie neue Beinschmerzen, Kurzatmigkeit oder Hautveränderungen an der Stelle, an der Heparin gegeben wurde, ernst genommen werden sollten, statt sie allein der anderen Erkrankung zuzuschreiben. Wechselwirkungen können von Person zu Person sehr unterschiedlich aussehen. Am sichersten ist deshalb eine koordinierte Versorgung, die das Gesamtbild betrachtet, einschließlich anderer Erkrankungen, Medikamente und kürzlicher Eingriffe.
Wie Gene Krankheiten verursachen können
Menschen haben mehr als 20.000 Gene, von denen jedes eine oder einige wenige spezifische Funktionen im Körper erfüllt. Ein Gen weist den Körper an, Laktose aus Milch zu verdauen, ein anderes zeigt dem Körper, wie starke Knochen aufgebaut werden, und ein weiteres verhindert, dass sich Körperzellen unkontrolliert zu teilen beginnen und sich zu Krebs entwickeln. Da all diese Gene zusammen die Bauanleitung für unseren Körper darstellen, kann ein Defekt in einem dieser Gene schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben.
Durch jahrzehntelange genetische Forschung kennen wir den genetischen Code jedes gesunden/funktionalen menschlichen Gens. Wir haben auch festgestellt, dass an bestimmten Positionen eines Gens manche Personen einen anderen genetischen Buchstaben haben können als du. Diese Hotspots nennen wir „genetische Variationen“ oder kurz „Varianten“. In vielen Fällen konnten Studien zeigen, dass das Vorhandensein des genetischen Buchstabens „G“ an einer bestimmten Position gesund ist, während das Vorhandensein des Buchstabens „A“ an derselben Stelle die Genfunktion stört und eine Krankheit verursacht. Genopedia ermöglicht es dir, diese Varianten in Genen einzusehen und fasst zusammen, was wir aus der wissenschaftlichen Forschung darüber wissen, welche genetischen Buchstaben (Genotypen) gute oder schlechte Auswirkungen auf deine Gesundheit oder deine Eigenschaften haben.
Welche anderen Erkrankungen können ähnliche Symptome wie Heparin-induced thrombocytopenia verursachen?
Mehrere andere Probleme können einer heparininduzierten Thrombozytopenie ähneln, darunter andere Arzneimittelreaktionen, die die Blutplättchenzahl senken, schwere Infektionen, die eine Gerinnung im ganzen Körper auslösen, und Immunerkrankungen, die die Thrombozytenzahl abfallen lassen. Ärztinnen und Ärzte denken möglicherweise auch an Erkrankungen, die sowohl niedrige Thrombozytenwerte als auch Blutgerinnsel verursachen können, wie das Antiphospholipid-Syndrom oder eine seltene Erkrankung namens thrombotisch-thrombozytopenische Purpura. Auch der Zeitpunkt ist wichtig, denn manche Menschen haben nach Beginn von Heparin einen leichten frühen Abfall der Thrombozyten, der nicht dasselbe ist wie eine echte heparininduzierte Thrombozytopenie.
Geschichte
Viele Jahre lang konzentrierten sich Ärztinnen und Ärzte auf Heparin als hilfreiches Blutverdünnungsmittel, das im Krankenhaus eingesetzt wird, um nach Operationen, schweren Erkrankungen oder langen Bettzeiten gefährliche Blutgerinnsel zu verhindern oder zu behandeln. Mit der Zeit entwickelten jedoch einige Patientinnen und Patienten ein unerwartetes Muster: Ihre Thrombozytenzahl sank, und statt vor Gerinnseln geschützt zu sein, bildeten sie manchmal neue. Diese Reaktion ist heute als heparininduzierte Thrombozytopenie bekannt, oft abgekürzt als HIT.
Frühe Berichte aus der Mitte des 20. Jahrhunderts beschrieben Gerinnungsprobleme, die nach einer Heparinbehandlung auftraten, doch der Zusammenhang war zunächst nicht sofort klar. Zuerst zog die niedrige Thrombozytenzahl die meiste Aufmerksamkeit auf sich, weil genau das in den Blutuntersuchungen auffiel. Als sich die Medizin weiterentwickelte, erkannten Ärztinnen und Ärzte, dass oft nicht Blutungen, sondern Gerinnsel das größere Problem waren. Diese konnten die Beine, die Lunge, das Herz oder das Gehirn betreffen. Dieser Wandel im Verständnis war in der täglichen Versorgung wichtig: Eine Person, die sich nach einer Operation eigentlich gut erholte, konnte plötzlich Beinschmerzen, Kurzatmigkeit oder eine sinkende Thrombozytenzahl entwickeln, was auf ein ganz anderes als das erwartete Problem hinwies.
In den 1970er- und 1980er-Jahren begannen Forschende zu klären, warum das geschah, und erkannten, dass das Immunsystem des Körpers daran beteiligt sein konnte. Das half zu erklären, warum HIT nicht alle betraf, die Heparin erhielten, und warum der Zeitpunkt wichtig war, besonders wenn die Thrombozytenzahl mehrere Tage nach Behandlungsbeginn abfiel. In den letzten Jahrzehnten ist das Bewusstsein dafür gewachsen, und Ärztinnen und Ärzte sind deutlich besser darin geworden, die frühen Anzeichen einer heparininduzierten Thrombozytopenie zu erkennen, Heparin bei Bedarf rasch abzusetzen und auf andere Behandlungen umzusteigen. Diese Entwicklung hat HIT von einer verwirrenden und oft übersehenen Komplikation zu einer Erkrankung gemacht, die sich meist deutlich sicherer erkennen und behandeln lässt.